2023年10月19日11时许，秦皇岛山水鸿景文化旅游开发有限公司在闽侯县竹岐乡麦浦路1号八闽古镇K2地块安装玻璃高空漂流水滑道设备时发生一起高处坠落事故，事故造成一名员工死亡。依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的规定，县政府于2023年10月27日成立了由县应急管理局牵头，公安局、总工会、文旅局组成的闽侯县竹岐乡秦皇岛山水鸿景文化旅游开发有限公司“10.19”一般高处坠落事故调查组，竹岐乡政府为协查单位，同时邀请县纪委监委派人参加。调查组依照法定程序，对本起事故展开了调查，现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故相关单位概况

1.秦皇岛山水鸿景文化旅游开发有限公司，统一社会信用代码：91130392MA08PM1K09；成立时间：2017年06月23日；公司类型：有限责任公司；法定代表人：曹天波；注册地址：秦皇岛北戴河新区南戴河旅游开发区（石油大学北戴河新区科学实验站招待所D楼101室）；经营范围：旅游项目的策划、开发；旅游信息咨询；景区管理服务；正餐服务，住宿服务，摄影服务；建筑安装工程的设计、施工；其他土木工程建筑、园林绿化工程；绳网、摄影器材及耗材销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2.大周文旅发展（福州）有限公司，统一社会信用代码：91350121MACUGD0Q1P；成立时间：2023年08月10日；公司类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：周俊伟；注册地址：福建省闽侯县竹岐乡麦浦路1号八闽古镇K2地块；经营范围：一般项目：旅游开发项目策划咨询；园区管理服务；游乐园服务；企业管理；游览景区管理；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；信息技术咨询服务；组织文化艺术交流活动；城市公园管理；日用百货销售；食品销售（仅销售预包装食品）；餐饮管理；休闲观光活动；游艇租赁；停车场服务；体验式拓展活动及策划；玩具销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：旅游业务；游艺娱乐活动。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）

（二）项目有关情况介绍

因经营需要，大周文旅发展（福州）有限公司从秦皇岛山水鸿景文化旅游开发有限公司处购买了水滑道设备，由秦皇岛山水鸿景文化旅游开发有限公司负责安装。2023年8月4日，大周文旅发展（福州）有限公司与秦皇岛山水鸿景文化旅游开发有限公司签订了玻璃高空漂流水滑道工程施工合同，合同约定承包方式为单价包干，即由秦皇岛山水鸿景文化旅游开发有限公司负责场地勘察、图纸设计、包工、包料、包安全、包质量、包文明施工、包质保期内保修，在施工中秦皇岛山水鸿景文化旅游开发有限公司需确保己方施工人员的施工安全等，该工程总造价为135万元。

（三）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡（死者姓名：李*强，男，汉族，1973年*月*日出生，身份证号码：4103251973**********，河南省******人），直接经济损失约160万元。

二、事故发生经过与应急处置评估情况

（一）事故发生经过

2023年10月19日上午6时，李*强等人到闽侯县竹岐乡闽越水镇K2地块玻璃高空漂流水滑道项目工地上班，当天上午现场管理人员曹*桃给工人分配工作，安排李*强和吴*娃在地面下站平台处分拣玻璃并通过推车运送到水滑道上，时*旗、常*、赵*民负责铺设水滑道玻璃，周*礼、孙*民、张*南负责水滑道刷漆。

大约10时左右，李*强将玻璃分拣完毕，便到水滑道上开始钢管遮盖作业（即给钢管安装堵头）。11时10分左右，水滑道玻璃已经铺设至上站平台与旋转滑道之间的斜坡，仅剩水滑道起点处最后七片玻璃未铺设。李*强在完成距起点第八片玻璃处的钢管遮盖后（附图），解开安全绳，准备跨至下一处继续作业，在更换位置过程中，不慎踩空，从距地面约24米的水滑道上掉落至地面。

附图  水滑道起点处及李*强所处位置

（二）应急处置评估情况

李*强掉落后，周*礼、常*、赵*民等人立即到地面查看李*强身体状况，并拨打120急救电话。十几分钟后，120医务人员到场对李*强实施抢救，后宣布李*强经抢救无效死亡。下午14时许，大周文旅（福州）有限公司安全管理人员崔*明到场了解事故发生经过后立即向公司主要负责人周*伟汇报相关情况，随后拨打了110报警电话并封锁现场。竹岐乡派出所民警和竹岐乡政府工作人员也先后到场进行调查处理，同时协调开展善后处置工作。

目前，死者（李*强）的善后工作已处理完毕。经评估，本次事故应急处置过程中，各方响应及时，措施得当，未因处置不当造成事态扩大。

三、事故原因分析与性质认定

（一）事故直接原因

事故调查组经过深入调查和综合分析，认定工人李*强安全意识淡薄，对现场作业环境危险性认识不足，未按规定正确佩戴、使用安全带，在更换作业位置时解开安全绳，不慎踩空坠落，是导致本起事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

秦皇岛山水鸿景文化旅游开发有限公司安全生产主体责任落实不到位：未落实全员安全生产责任制，未建立相应机制，未对安全生产责任制落实情况进行监督考核；对从业人员安全生产教育和培训不全面，未见水滑道安装作业相关安全生产教育和培训材料，致使从业人员安全生产意识淡薄；未建立安全风险分级管控制度和安全生产事故隐患排查治理制度，作业现场管理不到位，未能及时发现并消除李*强违规作业的安全隐患。这是导致事故发生的间接原因。

（三）事故性质

经调查认定，该事故是一起因工人违规作业造成的一般生产安全责任事故。

四、对相关责任人员及单位的处理意见

（一）对相关责任人员的处理意见

1.李*强，系秦皇岛山水鸿景文化旅游开发有限公司临时聘请的员工，安全生产意识淡薄，对现场作业环境危险性认识不足，未按规定正确佩戴、使用安全带，在更换作业位置时解开安全绳，不慎踩空坠落，导致了事故的发生，其对本事故的发生负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，建议免于追究责任。

2.曹*桃，系秦皇岛山水鸿景文化旅游开发有限公司安全生产管理人员。未尽到作业现场安全生产管理职责，未认真组织从业人员开展有针对性的安全生产教育和培训；未认真检查本单位安全生产状况，未能及时排查出水滑道安装作业现场的安全隐患，其行为违反了《安全生产法》第二十五条第（二）项、第（六）项的相关规定，对本事故的发生负有主要管理责任，建议由县应急局按规定予以行政处罚。

3.曹*波，系秦皇岛山水鸿景文化旅游开发有限公司法定代表人、主要负责人。在开展生产经营活动中，未尽到安全生产主要负责人的管理职责，未建立本单位安全生产责任制，导致安全生产工作缺乏有效的管理；未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未开展安全生产隐患排查，未能及时发现并消除作业现场的安全隐患。其行为违反了《安全生产法》第二十一条第（一）项、第（五）项的相关规定，对本事故的发生负有领导责任，建议由县应急局按规定予以行政处罚。

（二）对相关责任单位的处理意见

秦皇岛山水鸿景文化旅游开发有限公司，系事故发生单位。未落实全员安全生产责任制，未建立相应机制，未对安全生产责任制落实情况进行监督考核，违反了《安全生产法》第二十二条第二款的规定；对从业人员安全生产教育和培训不全面，未见水滑道安装作业相关安全生产教育和培训材料，致使从业人员安全生产意识淡薄，违反了《安全生产法》第二十八条第一款的规定；未建立安全风险分级管控制度和安全生产事故隐患排查治理制度，未能及时发现并消除李*强违规作业的安全隐患，违反了《安全生产法》第四十一条第一款、第二款的规定。建议由闽侯县应急管理局依照《安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定予以行政处罚。

六、事故整改和防范措施

（一）秦皇岛山水鸿景文化旅游开发有限公司

要牢固树立安全发展理念，严格落实企业安全生产主体责任，吸取本起事故教训，加强对从业人员的安全生产教育和培训，提高从业人员的安全生产意识，确保各项规章制度落实到位。认真开展安全风险辨识和安全隐患排查治理工作，加大作业现场的安全管理，加强劳动防护用品管理，及时发现并消除各类违章违规作业行为和各类事故隐患，杜绝生产安全事故的发生。

（二）竹岐乡人民政府

要完善和落实“党政同责、一岗双责”的安全生产责任体系，层层压紧压实党政领导责任，加强对辖区内生产经营单位外包外租企业的安全监管，督促企业落实主体责任，加大隐患排查力度，及时消除各类安全隐患，确保生产经营活动的安全。

闽侯县竹岐乡秦皇岛山水鸿景文化旅游开发

有限公司“10.19”一般高处坠落事故调查组

2023年12月14日