闽侯县尚干镇福州宏锋玻璃制品有限公司“5.5”一般物体打击事故调查报告

2023年5月5日11时57分，在闽侯县尚干镇福州宏锋玻璃制品有限公司内发生一起玻璃意外滑落割伤现场一名员工，经抢救无效死亡的事故。   

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定，县政府于2023年5月9日成立了由县应急管理局、公安局、商务局、总工会组成的福州宏锋玻璃制品有限公司“5.5”一般物体打击事故调查组，同时邀请县纪委监委派人参加，并委托福建有容安全环保科技有限公司进行事故技术鉴定及原因分析。调查组依照法定程序，对本起事故展开了调查，现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位概况

福州宏锋玻璃制品有限公司，统一社会信用代码：91350121791768939K；成立时间：2006年8月11日；公司类型：有限责任公司；法定代表人：陈依锦；注册地址：闽侯县尚干镇龙醒村；经营范围：玻璃零售、批发，玻璃加工制镜(以上经营范围凡涉及国家有专项专营规定的从其规定)

（一）事故车间情况介绍

该公司属自建房，车间为钢构筑物，长150m，宽40m，厂房设置有两条生产线，其中一条停用，一条在线生产。

生产线分四段，分别四个人负责，第一段是上片区域，由杨某某（死者）负责；第二段是镀膜区域，由赵明华负责；第三段是上漆区域，由陈尊旺负责；第四段是成品检查区域，由方有昌负责。每个流水线间隔30-40米左右（详见附图）。

（一）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡（死者姓名：杨某某，男，汉族，1976年*月*日出生，身份证号码：4112231976*******，户籍住址：河南省灵宝市*******），直接经济损失约170万元。

二、事故发生经过与应急处置评估情况

（一）事故发生经过

5月5日上午，杨某某在车间生产线第一段玻璃上片区域作业。上午11时57分左右，玻璃上片机电动吸盘在吸玻璃时出现异常，同时吸起两片玻璃（正常状态下电动吸盘只会吸起一片玻璃），往机器平台上倾斜时，后片玻璃下滑落到放置玻璃的铁架上，冲击到架子上的玻璃，造成后片玻璃和架子上的玻璃破裂。由于架子围挡未关闭，破裂的玻璃顺势滑落，玻璃碎片砸到杨某某右大腿内侧，致使杨某某大量出血。

（二）应急处置评估情况

事故发生后，现场人员立即拨打“110”“120”电话。杨某某经闽侯县第二医院120救护车随车医生抢救无效死亡。目前，死者（杨某某）的善后工作已处理完毕。经评估，本次事故应急处置过程中，各方响应及时，措施得当，未因处置不当造成事态扩大。

三、事故原因分析与性质认定

（一）事故直接原因

事故调查组经过深入调查和综合分析，认定事故发生的直接原因是死者（杨某某）安全意识薄弱、思想麻痹，在上片机启动时未及时关闭玻璃架子围挡，致使安全防护失效，导致了事故的发生。

（二）事故间接原因

福州宏锋玻璃制品有限公司安全生产主体责任落实不到位：

1.未制定生产安全事故应急救援预案；

2.对从业人员安全生产教育和培训不到位，未能保证车间员工熟悉岗位安全操作规程、掌握安全操作技能、了解事故应急处理措施；

3.未能有效落实生产安全事故隐患排查治理制度，作业现场安全隐患排查不到位，未能及时发现并制止死者在上片机启动时未及时关闭玻璃架子围挡的违规操作行为。

（三）事故性质

经调查认定，该事故是一起因工人违规操作造成的一般生产安全责任事故。

四、有关责任单位存在的主要问题

福州宏锋玻璃制品有限公司，系事故发生单位，未制定应急救援预案，未按规定对员工开展安全生产教育和培训工作，违反了《安全生产法》第二十八条第一款^[1]的规定；福州宏锋玻璃制品有限公司对作业现场安全隐患排查治理不到位，未能及时发现并消除死者在上片机启动时未及时关闭玻璃架子围挡的事故隐患，违反了《安全生产法》第四十一条第二款^[2]的规定。

五、对相关责任人员及单位的处理意见

（一）对相关责任人员的处理意见

1.杨某某，系福州宏锋玻璃制品有限公司员工，安全意识薄弱、思想麻痹，在上片机启动时未及时关闭玻璃架子围挡，致使安全防护失效，导致了事故的发生，其对本事故的发生负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，建议免于追究责任。

2.林芳冰，系福州宏锋玻璃制品有限公司安全员。未尽到作业现场安全生产管理职责，未认真检查本单位安全生产状况，未能及时排查出死者在上片机启动时未及时关闭玻璃架子围挡的事故隐患；未能及时制止和纠正死者的违规作业行为；其行为违反了《安全生产法》第二十五条第（五）项、第（六）项^[3]的相关规定，对本事故的发生负有主要管理责任，建议由县应急局按规定予以行政处罚。

3.林公鹰，系福州宏锋玻璃制品有限公司厂长、主要负责人。在开展生产经营活动中，未尽到安全生产主要负责人的管理职责，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，导致员工安全生产意识淡薄；督促、检查本单位安全生产工作不到位，未能及时发现并消除死者在上片机启动时未及时关闭玻璃架子围挡的事故隐患；其行为违反了《安全生产法》第二十一条第（三）项、第（五）项^[4]的相关规定，对本事故的发生负有领导责任，建议由县应急局按规定予以行政处罚。

（二）对相关责任单位的处理意见

1.福州宏锋玻璃制品有限公司，系事故发生单位。未制定应急救援预案，未按规定对员工开展安全生产教育和培训工作，对作业现场安全隐患排查治理不到位，未能及时发现并消除死者在上片机启动时未及时关闭玻璃架子围挡的事故隐患，违反了《安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款的规定。建议由闽侯县应急管理局依照《安全生产法》第一百一十四条第（一）项^[5]之规定予以行政处罚。

六、事故整改和防范措施

（一）福州宏锋玻璃制品有限公司

要牢固树立安全发展理念，严格落实企业安全生产主体责任，吸取本起事故教训，完善公司各项安全生产管理制度和应急救援预案；加强对员工开展安全教育培训和技术交底工作；构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，全力遏制生产安全事故的发生。

（二）尚干镇人民政府

要完善和落实“党政同责、一岗双责”的安全生产责任体系，层层压紧压实党政领导责任，加强对辖区内生产经营单位的安全监管，督促企业落实主体责任，加大隐患排查力度，及时消除各类安全隐患，确保生产经营活动的安全。

（三）闽侯县商务局

要强化政府部门行业监管职能，对事故调查组发现的福州宏锋玻璃制品有限公司在安全生产管理方面存在的问题，应根据闽侯县安全生产“党政同责、一岗双责”的规定，指导、督促企业尽快落实整改，并举一反三，做好各项安全生产工作。

（四）闽侯县应急管理局

要强化工贸企业安全生产监督管理工作，加强安全生产执法力度。对发生事故的单位，要纳入重点监管执法对象，加大执法频次。执法过程中，发现生产经营单位存在违法违规行为的，要从严执法，坚决遏制各类生产安全事故的发生。

注释：

[1]《安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

[2]《安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

[3]《安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：……（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；

[4]《安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；……；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

[5]《安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。

福州宏锋玻璃制品有限公司“5.5”

                        一般物体打击事故调查组     

2023年9月15日