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水痘诊疗方案（2023年版）内容速递

来源:福州市疾控中心 发布时间: 2024-02-05 15:28
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   水痘（Varicella, Chickenpox）是由水痘-带状疱疹病毒 （Varicella-Zoster Virus， VZV）感染引起的一种呼吸道传染 病，传染性强。以斑疹、丘疹、疱疹、结痂同时出现为特点。免疫功能低下者感染时可发展为重症，也可因潜伏的 VZV 再激活而引起带状疱疹。
　　为进一步提高水痘规范化、同质化诊疗水平，指导各级各类医疗机构做好相关疾病医疗救治工作，国家卫生健康委办公室与国家中医药局综合司于2023年12月28日发布了《水痘诊疗方案（2023年版）》，原文如下：。 
　　一、病原学 
　　水痘-带状疱疹病毒（Varicella-Zoster Virus，VZV）为有囊膜的双链 DNA 病毒，属正疱疹病毒科、α疱疹病毒亚科、水痘疱疹病毒属，又称为人类α3 型疱疹病毒。VZV 仅有1个血清型，人类是唯一自然宿主。VZV 对热敏感，60℃ 30 分钟可灭活；对紫外线、乙醇、碘伏、碘酊、含氯消毒剂等敏感。 
　　二、流行病学 
　　（一）传染源。 
　　水痘和带状疱疹患者是主要传染源。传染期通常从出疹前 1~2 天开始到所有皮损干燥结痂为止。 
　　（二）传播途径。 
　　1.呼吸道传播：吸入含有病毒的飞沫、气溶胶可导致感染； 
　　2.接触传播：接触患者疱液、黏膜分泌物及污染物可导致感染； 
　　3.母婴传播：孕妇感染后，可垂直传播给胎儿。 
　　（三）易感人群。 
　　人群普遍易感。初次感染后可获长久免疫，罕见再感染。 
　　三、发病机制 
　　病毒自上呼吸道黏膜侵入，在局部淋巴结繁殖，释放入血，感染后约 5 天发生第一次病毒血症。病毒到达肝、脾和其他脏器内增殖后再次入血（第二次病毒血症），引起皮肤黏膜损害，细胞免疫功能低下人群可出现皮肤黏膜及内脏广泛出血、坏死性病变。水痘痊愈后，病毒可潜伏在神经节内，在机体免疫功能低下时被激活，沿神经支配的皮肤出现带状疱疹，并具有传染性。 
　　四、病理改变 
　　水痘初期病变为皮肤真皮层毛细血管内皮细胞肿胀，血管扩张充血；随后棘细胞层上皮细胞肿胀溶解，间质液积聚，形成单房水疱疹；多形核细胞浸入疱疹液转为云雾状；最终疱疹液吸收，形成结痂。水痘肺炎时可见间质性肺炎伴结节性实变出血区。水痘脑炎主要为白质区血管周围脱髓鞘病变。 
　　五、临床表现 
　　潜伏期为 10~21 天，多为 14 天。原发感染通常发生于儿童期，常呈良性自限性，成人及免疫抑制患者可发展为重症。 
　　（一）前驱期。 
　　部分患者有发热头痛、全身不适、纳差及上呼吸道症状，偶可出现前驱疹。此期持续 1~2 天。婴幼儿常无前驱期症状。 
　　（二）出疹期。 
　　多于发热当天出疹，皮疹有以下特点： 
　　1.先见于躯干、头部，后延及全身。皮疹发展迅速，开始为红斑疹，数小时变为丘疹，逐渐形成疱疹、结痂，伴皮肤瘙痒。皮疹分批出现，同一部位可见斑疹、丘疹、疱疹和结痂同时存在。1~2周后痂皮脱落，色素沉着可持续数周，一般不留瘢痕。 
　　2.皮疹常呈椭圆形，3~5mm，周围有红晕，疱疹浅表易破，顶部可见脐凹。疱液初为透明，后混浊，若继发细菌感染可呈脓性。 
　　3.皮疹呈向心性分布，躯干最多，其次为头面部及四肢近端，数目由数个至数千个不等。 
　　4.口腔、外阴、眼结合膜等处黏膜可发生浅表疱疹，易破溃形成浅表性溃疡，伴有疼痛。 
　　（三）重症水痘。 
　　多见于小于 1 岁的婴儿、孕妇及应用免疫抑制剂、放化疗、HIV 感染等免疫功能低下人群。临床表现为严重的感染中毒症状，体温可高达 40℃以上，皮疹多为播散性，常呈出血性皮疹或大疱型疱疹，严重出血或 DIC。 
　　（四）特殊类型水痘。 
　　1.突破性水痘。 
　　接种水痘疫苗6周后出现的野生型水痘-带状疱疹病毒感染病例称为突破性水痘。通常症状较未接种疫苗患者轻，皮疹常不典型，无水疱、结痂等，类似蚊虫叮咬皮疹，多不伴发热。 
　　2.新生儿水痘。 
　　患有水痘的母亲分娩时可感染新生儿，新生儿感染后重症比例较高，病死率高达30%。分娩前2周感染水痘可传播给胎儿，症状相对较轻。 
　　3.先天性水痘。 
　　母亲孕20周前患水痘或带状疱疹可能累及胎儿，发生先天性水痘，发生率约1%~2%，表现为出生体重低、瘢痕性皮肤病变、肢体萎缩（一个或多个肢体短小或者畸形）、眼部异常（视神经萎缩、白内障、视网膜脉络膜炎、眼球震颤等）及中枢神经系统损害（大脑皮层萎缩、小头畸形、癫痫发作、智力低下）等。死亡率高达30%以上。 
　　（五）并发症。 
　　1.肺炎。多见于免疫缺陷者、新生儿。于病后 1~6 天发生，表现为发热、咳嗽、呼吸困难、咯血、胸痛和肺部啰音。胸片示两肺散在斑片状或结节状影。 
　　2.脑炎。常发生于出疹后第 2~6 天或出疹前或病愈后， 与一般病毒性脑炎相似，亦可累及小脑，表现为共济失调。 
　　3.皮肤细菌感染。疱疹破溃时可合并细菌感染，病原体以化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌为多见。 
　　4.其他并发症。包括心肌炎、血小板减少、肝功能异常、肾炎等。 
　　六、实验室检查 
　　（一）一般检查。 
　　发病早期外周血白细胞总数正常或稍高。 
　　（二）病原学和血清学检查。 
　　1.核酸检测。疱液、咽拭子、血液、脑脊液等标本中水痘病毒核酸阳性。 
　　2.病毒培养。疱疹液病毒培养分离到水痘病毒。 
　　3.抗原检测。疱疹基部刮片或疱疹液 VZV 抗原阳性。 
　　4.血清学检查。VZV-IgG 抗体阳转或恢复期较急性期滴 
　　度呈 4 倍及以上升高。VZV-IgM 阳性提示近期感染。 
　　七、诊断 
　　结合流行病学史、临床表现、实验室检查等综合分析，作出诊断。 
　　（一）临床诊断病例。 
　　具有以下任一项者： 
　　1.有典型临床表现； 
　　2.临床表现不典型者，但具有流行病学史（发病前3周内接触过水痘或带状疱疹患者）。 
　　（二）确诊病例。 
　　临床诊断病例，具有以下任一项者： 
　　1.水痘核酸检测阳性； 
　　2.水痘抗原检测阳性； 
　　3.水痘病毒培养分离阳性； 
　　4.VZV-IgM 阳性（排除近期接种水痘减毒活疫苗）； 
　　5.VZV- IgG 阳转或恢复期较急性期滴度呈 4 倍及以上升高。 
　　八、鉴别诊断 
　　（一）单纯疱疹病毒（HSV）感染。 
　　由 HSV-1 型或 2 型感染所致，皮疹形态为疱疹，免疫功能低下者和湿疹患者可发生全身性疱疹。通过特异性抗体、核酸等病原学检查可鉴别。 
　　（二）丘疹样荨麻疹。 
　　多发生于虫咬后或与食物过敏有关。皮疹成批出现，多见于四肢伸面，为红色丘疹或丘疱疹，皮疹质坚，疱壁厚而不易破，瘙痒常较明显，可迁延数周至数月。 
　　（三）脓疱病。 
　　为化脓性链球菌引起的化脓性疱疹，疱液涂片或培养可检出细菌。 
　　（四）手足口病。 
　　皮疹多见于口腔、手、足和臀部。初为斑丘疹，后转为疱疹，不结痂；口腔黏膜可见疱疹和溃疡。EV71、CoxA6、6CoxA16 等肠道病毒特异性抗体或核酸检测阳性有助于诊断。 
　　（五）猴痘。 
　　发病后 1~3 天出现皮疹。皮疹首先出现在面部，逐渐蔓延至四肢及其他部位，皮疹多呈离心性分布，面部和四肢皮疹较躯干更为多见，手心和脚掌均可出现皮疹；也可累及口腔黏膜、消化道、生殖器、结膜和角膜等。从发病至结痂脱落约 2~4 周。疱液、血液、咽拭子等标本猴痘病毒核酸检测阳性有助于诊断。 
　　九、治疗 
　　（一）一般治疗。 
　　按呼吸道和接触传播传染病进行隔离。注意休息，保持皮肤清洁，防止搔抓致疱疹破溃。皮疹已破溃可涂以碘伏软膏。皮肤局部继发感染者可以使用抗菌素软膏涂抹，感染严重者使用敏感的抗菌药物，主要覆盖金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌。儿童患者发热时给予布洛芬或对乙酰氨基酚，避免使用阿司匹林以免增加并发瑞氏综合征风险。 
　　（二）病原治疗。 
　　首选阿昔洛韦。对于无并发症的水痘患者，成人和40kg以上儿童：每次800mg，每日4次，连用5天；儿童（2岁及以 上）：每次10~20 mg/kg（不超过800mg），每日4次，连用5天；年龄为12月及以上并有慢性皮肤或肺部疾病、长期服用水杨酸制剂患者，每次剂量20mg/kg；对于免疫功能受损的患者、存在严重并发症（如水痘肺炎或脑炎）的免疫功能正常患者、围产期感染和有并发症的新生儿静脉给予阿昔洛韦，每次10~20mg/kg（不超过800mg），每8小时1次，连用7日或至无新的皮疹出现后48小时。伐昔洛韦口服后易吸收并快速转化为阿昔洛韦，儿童推荐剂量为20mg/kg/次（每次≤1000mg），每天3次，疗程5天。 
　　（三）中医治疗。 
　　水痘之核心病机为湿热疫邪侵袭肌腠，疫邪炽盛入血动血易发重症，临床可分轻、重二型论治。 
　　1.轻型。 
　　临床表现：全身性皮疹，向心性分布，躯干为多，点粒稀疏，疱疹形小，疹色红润，根盘红晕不显，疱浆清亮，此起彼伏，瘙痒感；伴发热，多为低热，恶风或恶寒，头痛，鼻塞，流涕，喷嚏，咳嗽，纳差；舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数。 
  推荐方剂：银翘散合六一散。 
　　常用药物与参考剂量：金银花 30g、连翘 30g、牛蒡子 15g、淡竹叶 10g、薄荷 6g（后下）、蝉蜕 6g、桔梗 6g、车前子 9g、滑石 15g（包煎）、甘草 3g。 
　　服法:每日 1 剂，水煎服，每次 100m1~200m1，每日 2~4 次，口服。以下处方服法相同(如有特殊，遵医嘱)。 
　　2.重型。 
　　8临床表现：全身性皮疹，分布范围较广，疹点密布，根盘红晕较著，疱疹形大，疹色红赤或紫暗，疱浆混浊，出血性皮疹，口腔、睑结膜、阴部可见疱疹；壮热，烦躁，口渴欲饮，面赤唇红，目赤，口舌生疮，牙龈肿痛，纳差，大便干结，小便短赤；舌质红绛、苔黄糙而干或苔黄腻，脉滑数。 
　　推荐方剂：清瘟败毒饮加减。 
　　常用药物与参考剂量：黄连 5g、黄芩 9g、地黄 12g、连翘 9g、升麻 6g、牡丹皮 6g、赤芍 9g、生石膏 30g（先煎）、栀子 9g、薏苡仁 20g、碧玉散 20g（包煎）。 
　　推荐中成药：热毒宁注射液。 
　　十、预防 
　　（一）一般预防措施
　　患者应隔离至全部皮疹干燥结痂。做好患者所在房间通风，并按照《医疗机构消毒技术规范》做好房间物体表面的清洁和消毒。接触患者时佩戴医用防护口罩，并严格执行手卫生。 
　　（二）暴露后预防
　　未患过水痘且未全程接种水痘疫苗者，存在暴露风险时，可接种水痘疫苗。暴露后可在 3 天内紧急接种疫苗。不能接种水痘疫苗但有重症高风险因素的人群发生暴露后，建议给予 VZV 免疫球蛋白或丙种球蛋白，或在暴露10 天内进行抗病毒治疗，推荐口服阿昔洛韦，持续 1 周。
   小编提示：水痘是一种传染性极强的呼吸道传染病，目前尚无特效治疗手段。接种水痘疫苗是预防水痘最有效且最经济的方法，两剂次接种效果最佳。